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Em qual comunidade você mora?
Amazonas
Duques
Espírito Santo
Rio de Janeiro
Dr Thouzet
Siméria
Santa Rosa
Outra Localidade
Nome Completo
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Endereço de E-mail
Seu domicílio é:
1 - PRÓPRIO DE ALGUM MORADOR - JÁ PAGO
2 - PRÓPRIO DE ALGUM MORADOR - AINDA PAGANDO
3 - ALUGADO
4 - CEDIDO POR EMPREGADOR
5 - CEDIDO DE OUTRA FORMA
6 - OUTRA CONDIÇÃO
Possui rede de esgoto?
Sim
Não
A forma de abastecimento de água é:
1 - REDE GERAL DE DISTRIBUIÇÃO (Companhia de Águas)
2 - POÇO OU NASCENTE NA PROPRIEDADE
3 - POÇO OU NASCENTE FORA DA PROPRIEDADE
4 - CEDIDA POR VIZINHO
5 - OUTRO
Quantidade de Pessoas moram neste domicílio? descreva nomes e idades abaixo:
Qual é a sua profissão?
Qual é o rendimento médio deste domicílio? (Quanto ganham todas as pessoas da casa juntos)
Existe alguma necessidade que você ou sua comunidade precisa? descreva abaixo:
Envie fotos, vídeos, documentos ou arquivos - caso necessário
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